◾️名前（フリガナ）：保護者 必須

◾️名前（フリガナ）：児童 必須

◾️児童の生年月日 必須

◾️住所 必須

◾️連絡先：TEL 必須

◾️連絡先：メールアドレス 必須

◾️園・学校名： 必須

◾️学年：児発（年少・年中・年長）　　放デイ（小１・小２・小３・小４・小５・小６） 必須 児発：年少児発：年中児発：年長放デイ（小１）放デイ（小２）放デイ（小３）放デイ（小４）放デイ（小５）放デイ（小６）

◾️見学を希望する 必須

◾️希望日時：第１希望

◾️希望日時：第２希望

◾️希望日時：第３希望

◾️連絡の取りやすい日時： 必須

◾️受給者証の有無： 必須 有り無し

◾️お困りごと

◾️nicoleを知ったきっかけ 必須

◾️備考